来院予約

ハルスクリニックへ来院ご希望の方は、下記のフォームから来院予約を行なって下さい。お申し込み完了後、折り返しご入力頂いたメールアドレスへ予約の確認のメールを差し上げます。これに対して返信を頂いた時点で、予約受付完了とさせていただきます。また場合によっては、予約確認のために電話で連絡をさせていただくことがあります。メールアドレス・電話番号は確実にご記入下さい。

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来院歴 ※必須
  • 無し
  • 有り(再診)
ご予約内容 ※必須
  • カウンセリング
  • 施術
  • その他
※カウンセリングは無料です。
ご希望される内容 ※必須
  • シミ治療
  • しわ治療
  • アザ治療
  • 痩身
  • 脱毛
  • ピアス
  • その他
ご希望予約日(第一希望) ※必須

※インターネットでのご予約は、本日より3日後以降の希望日と限らせていただきます。3日以内でのご希望日の場合は、お電話にて承ります。

ご希望お時間帯(第一希望) ※必須
ご希望予約日(第二希望)

※インターネットでのご予約は、本日より3日後以降の希望日と限らせていただきます。3日以内でのご希望日の場合は、お電話にて承ります。

ご希望お時間帯(第二希望)
お客様情報
お名前 ※必須姓:  名:
フリガナ ※必須せい:  めい:(全角ひらがな)
電話番号 ※必須 - - (半角数字)
性別 ※必須
  • 女性
  • 男性
年齢

※お子様の場合、月齢まで入力お願いします
【例;1歳3ヶ月】

メールアドレス ※必須(半角125文字以内)
(確認用)
お問合せ内容
  • ※お客様からいただく個人情報は、当院からのご回答、情報提供のために使用させていただきます。
  • ※木曜日が休診日の為、木曜日のお問い合わせや予約に関しての確認と返信が翌日になります。受付時間外のお問い合わせや予約を送信いただいた場合は、お返事が遅れてしまう場合がございます。お急ぎの場合お手数ですが、お電話にてご確認をお願いします。
  • ※ドメイン指定受信を設定されている方はメールが届かない場合が御座います。必ず「halssclinic.jp」からメール受信出来る様ドメイン指定受信設定を行ってください。

未成年の方へのご案内

未成年(20歳未満)の方が手術・処置をお受けになる場合は保護者の同意が必要です。
以下の同意書に必要事項をご記入いただき、ご来院の際にご持参をお願いします。
(パソコンでのダウンロードが出来ない場合は0120-170-863へ事前にお問い合わせ下さい)

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